专家答疑 | 晚发型SMA患者的治疗时机

答：所有年龄的SMA患者运动功能都会出现持续的降低。进行治疗的SMA患者，无论有没有行走能力的患者，我们都会通过Hammersmith量表进行评估，它能相对客观地评估患者的运动功能，包括坐立、翻身、移动、爬行、站立、步行，还有跪姿、下蹲、跳跃等等功能的评估。

晚发型患者，一般指SMA 2型和3型患者。对这个人群而言，自然病程下，他们的量表的评分通常都呈下降趋势。尤其是在青少年期，下降更为明显。我们临床上也看到很多小朋友在青春期的时候，Hammersmith的评分明显下降，运动功能持续丧失，同时脊柱侧弯越来越重，运动能力急速下降。而SMA 3型的患者的行走能力，在青少年成人期同样显著丧失。大约80%的3a型患者和大约40%的3b型患者，在40岁的时候会丧失行走能力。从统计学上来说，如果不接受治疗，基本上所有年龄段的3型患者都可能失去行走能力。所以，即便在患者青少年时期还可以行走，也要进行治疗，否则到了成人，他的运动功能会逐渐下降。

答：各型别SMA患者的运动功能都会处于持续衰退的状态，直到主要运动功能丧失。可以行走的患者如果不及时接受治疗，有可能会丧失行走的能力。从我们的临床经验来看，有一些还可以行走的患者也会接受治疗，因为他们会出现蹲下后起立困难，或经常跌倒的情况，这部分患者虽然还能行走，但是他出现了症状，如不及时治疗，后面可能就会丧失行走能力。对于不可以行走的患者，如果不接受治疗，后期就不会有进步的可能，还可能逐渐丧失现在的运动功能。

答：从中国成人SMA全国登记研究的中期数据来看答案是肯定的。这个前瞻性纵向研究由全国12家医院共同参与，全部使用诺西那生作为首个疾病修正治疗药物，对成人5q SMA患者进行了分析。该研究把患者分为无法独坐、可独坐以及可步行三组进行评估，主要比较患者用药前以及用药后的第6个月、第10个月和第14个月运动功能变化。

评估采用Hammersmith功能评分、RULM上肢模块评分以及六分钟步行测试三种方式。研究共纳入了172例患者，平均用药年龄27岁，其中男性104例，女性68例。患者的分型包括1型1例，2型37例，3型131例，以及3例4型患者。

研究中患者使用诺西那生治疗14月时，都进行了运动功能，以及步行能力的评估。一般认为，如果患者在Hammersmith评分评估时相比基线增加了大于等于3分，就是具有临床意义的改善。对于可独坐的患者，他们的评分在6个月、10个月和14个月的时候，都出现了这种临床意义上的改善。对于可步行的患者，同样也表现出这种改善。

六分钟步行测试，一般是测量患者在六分钟以内能够行走的距离，一般认为如果步行距离能相比之前增加30米，就是有临床意义的。从数据来看，患者在6个月和10个月的时候，步行能力都有临床意义的改善。

RULM评分，包括1个确定患者功能的非评分项目，以及19个评分项目，主要评估患者从远端到近端的上肢运动能力。一般认为RULM评分提升大于等于2分，即可视为有临床意义的改善。参与研究的无法独坐的患者，在14个月的时候，上肢功能表现出了临床意义的改善；对于可独坐的患者，在10个月的时候就获得了临床意义的改善。特别值得关注的是，对于基线上肢功能较弱的患者，也就是无法独坐和RULM评分小于15分的这部分患者，在14月时平均改善幅度达到4.2分。可以说治疗对于成人患者上肢功能改善是非常有临床意义的。

SMA患者最希望就是能够自主进食。上肢评分在0分时，基本只能做到手指的微动，到了2分，就可以操作电动轮椅；到5分，可以写字；到10分，能自己扣扣子，拉拉链；到15分，就可以吃饭喝水，这个时候基本就达到一个相对可以自理的状态；到25分，可以自己穿上衣；到30分，可以自己梳头；到35分以上，可以自己洗头发、晒衣服等等。保留患者的上肢功能，非常重要。

答：SMA的发病原因主要是由SMN1基因的缺失或者突变，引起脊髓前角运动神经元以及脑干低位运动神经核的退行性病变导致的。它会引起中枢所支配的肌肉无力萎缩。诺西那生可以通过鞘内注射的方式，把药物直接递送到病变部位，也就是中枢神经系统，具有高度的特异性。它能靶向调节SMN2基因前mRNA剪接，不影响其他基因表达。同时，在维持治疗期间，每年注射三次，每四个月一次，患者普遍都能接受，也确保了治疗的依从性。大部分成年期患者都能如期注射，同时，通过定期的鞘内注射，医生也可以定期对患者进行评估，并对他们进行健康、疗效、治疗反应的常规监测。

答：在我国成人SMA登记研究中，177位患者一共完成了1329次鞘内注射，中位的给药次数为8次。这些患者没有脊柱侧凸的仅占不到40%，大部分患者都是存在脊柱侧凸的，虽然增加了鞘注的难度，但基本上非常安全，治疗效果也很好。

在诺西那生给药期间，基本上所有患者都不需要通气支持。对于脊柱侧凸的患者，基本上全都可以采用腰椎穿刺的方式（只有7次采用其他的给药方式），成人一般都能配合，不需要使用镇静剂或者全身麻醉（有可能有些儿童需要镇静剂）。有一半的患者在面临严重脊柱问题时，进行了经超声引导下的鞘注治疗，大大缓解了因复杂脊柱导致的鞘注困难。

答：首先由医生确定穿刺点，患者摆好体位，进行消毒后会先打麻醉针，然后进针给药，测量脑脊液压力，然后拔针。

腰穿一般都在L2-L3以及L3-L4这样的椎间隙进行。由于脊髓基本上都在L1以上，下面只有一些马尾神经，在这个位置穿进去是非常安全的，不会损伤到我们的脊髓。

脑脊液正常为无色透明的液体，主要分布于我们的大脑和蛛网膜的下腔，是由血循环经过脑室的血浆超滤形成的。由于脑脊液是在不断生成的，生成速度大约是20ml/h，因此抽取少量脑脊液也不会影响患者生理功能。