守住底线，保障未来，使用医保的“是”与“非”
2025年11月，北京市美儿脊髓性肌萎缩症关爱中心邀请中国政法大学科研助理—杨若宁，为SMA家庭带来一场关于政策保障和医疗保险使用的主题交流。杨老师用实际案例，为大家详细讲解如何正确使用医保，哪些行为是绝对不能触碰的“红线”，以及骗保等行为的严重后果等。
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为什么要坚决守住医保基金红线？
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
《全国人民代表大会常务委员会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》
第一条规定 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。
《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）第十七条
参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。
参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。
参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。
《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）第十九条
参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）第四十一条
个人有下列情形之一，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
国家医疗保障局《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》公开征求意见的公告：
第四十一条所称“个人以骗取医疗保障基金为目的”指个人实施下列情形之一的：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，并从中获利；
（二）将他人的医疗保障凭证交给第三人冒名使用，并从中获利；
（三）凭借其他参保人从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医、购药，实际享受医保待遇；
（四）故意隐瞒已由工伤保险基金支付或者从第三方获得医药费用的事实，向医疗保障经办机构申报医疗保障基金并获得支付；
（五）就医购药时，提供虚假承诺、陈述或虚假材料，隐瞒应当由工伤保险基金支付或者第三方负担的医药费用，获得医疗保障基金结算；
（六）超出疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、诊疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或获得其他非法利益；
（七）存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款规定情形之一，被医疗保障行政部门责令改正后，二年内再次实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款规定的将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，重复享受医疗保障待遇，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等具体违法行为；
（八）与他人串通，为其骗取医疗保障基金支出的违法行为提供接洽组织参保人员、收集医疗保障凭证、代为收支财物、买卖药品、医疗器械等中间服务；
（九）明知他人实施骗取医疗保障基金支出的违法行为，参与其组织的涉及医疗保障基金使用的活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务；
（十）参与他人组织的涉及医疗保障基金使用的活动，并通过协助转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料、提供虚假证人证言等方式掩盖他人违法行为；
（十一）提供虚假材料或隐瞒相关事实，获得接受医疗服务或医疗救助待遇、慢性疾病待遇、特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇等；
（十二）其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。
第四十一条【暂停参保人员联网结算的期限】
参保人员实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款的行为造成医疗保障基金损失400 元以下的，暂停参保人员医疗费用联网结算 3 个月，每增加100 元增加暂停联网结算 1 个月，直至 1200 元以上的，暂停医疗费用联网结算12月。
参保人员实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款的行为，故意骗取医疗保障基金的，暂停参保人员医疗费用联网结算 12 个月。
一份有限的资源，一份无限的责任
医保基金是全体参保人的“健康蓄水池”，总量有限，需求无限。唯有公平、高效、合理地使用，才能让这份宝贵的资源持续润泽每一位需要的患者。
我们是一个命运共同体
罕见病虽“罕”，但关爱不“罕”。我们深知，在医保基金的分配中，需要考虑各种疾病群体的平衡。坚守使用红线，支持将基金用于最急需、最有效的治疗，是我们对整个患者大家庭最深沉的爱与责任。
可持续，才有希望
今日对基金的合理使用与共同守护，是为了明日能有更多药物被纳入、更多生命被救治。维护基金的健康稳定，就是守护我们自己和未来病友的希望之光。
02
参保人违法违规使用基金典型案例剖析
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请正确使用医保基金
务必妥善保管好个人医保卡，切不可随意将医保卡留置在定点医疗机构。需警惕部分医疗机构可能利用您的医保卡，虚构医药服务项目、安排虚假住院事宜，以您的医保身份来骗取医保基金。医保卡仅限本人使用，严禁转借他人或冒名就医。如将医保卡借给他人住院、购药，或使用他人医保卡，均属违法行为，可能面临医保卡冻结、行政处罚，甚至刑事处罚。
禁止将个人账户变为“购物卡”。甚至部分企业为了使商品可以刷个人账户，将卫生巾、牙膏、牙刷、面膜、厨房湿纸巾、小白鞋清洁剂等非医疗作用的产品加上“医用”二字，以此规避生活用品类不能刷医保卡的问题。部分药店也利用政策漏洞，引导参保人使用个人账户购买保健品、洗衣液、卫生纸、鸡蛋等日常用品，甚至有人通过中介提供“提现服务”，这些行为均违反了医保个人账户资金的正当使用规定。
部分参保人为蝇头小利，也有一些参保人因个人账户中累积基金较多，在药贩子的鼓动下，利用医保卡购买本不需要的药品，二次售卖给药贩子套取医保基金。此种行为已违反相关法律法规，根据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保个人账户资金专款专用（仅限医疗相关支出），套现属于“骗保”行为，个人将面临法律惩戒。轻则追回资金、暂停医保待遇、纳入信用黑名单；重则将按涉案金额处以2-5倍罚款，甚至承担刑事责任（如诈骗罪）。
重复享受医疗保障待遇，指参保人员通过不正当手段，在同一时期从多个医保渠道获取医疗费用报销。这一行为看似能为个人带来一时经济利益，实则对整个医保体系造成了极大的危害。在就医结算或申请医保报销时，参保人员要主动向医保经办机构或定点医疗机构工作人员说明自己的参保情况，不得故意隐瞒已在其他地方报销的事实。对于异地就医，要严格按照规定办理异地就医备案手续，确保医保报销流程规范、顺畅，避免因信息不透明导致重复报销的发生。
综上所述，每一分医保基金，都是支撑我们罕见病群体持续治疗的生命之源。守好底线、不违规使用，不仅是对法律的敬畏，更是对我们自身长远权益的守护。
请大家以合规的方式使用这份宝贵的资源，确保医保基金持续、公平地惠及每一位病友。
