SMA疾病介绍
什么是脊髓性肌萎缩症？
脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy 简称：SMA）是一组会导致肌肉无力和萎缩的运动神经元病。运动神经起源于脊髓，控制着人体进行呼吸、爬、走、头颈控制以及吞咽等活动的肌肉。
SMA对患者全身上下的肌肉都会造成侵害，患者下肢无力的情况通常较上肢更为严重。吞咽和呼吸功能（比如呼吸、咳嗽、清除气道分泌物）在中、重度患者中也会受到不同程度的影响，进而增加患者罹患肺炎和呼吸道感染的风险，也会造成患者睡眠时呼吸困难，需要进行呼吸支持。SMA患者的认知功能、感官系统不受影响。通常，基于发病时间及所能达到的最大运动功能，患者被划分为1、2、3、4四个类型。
SMA的病因
SMA是由于人体内被称作为“运动神经元存活1号”基因（SMN1）的缺失或异常（变异）所导致的。对于普通人而言，这一基因可以制造出一种被称为“运动神经元存活”（SMN)的蛋白。若此基因异常的话，人体内的SMN蛋白就会缺失或显著减少。
运动神经元是位于脊髓内的神经细胞，由它们所延伸出来的神经纤维通向身体各处的肌肉。SMN蛋白对运动神经元的存活和健康至关重要，没有这种蛋白，神经细胞就有可能萎缩并最终死亡，进而导致肌肉的无力萎缩。随SMA患儿的生长，他们无力的肌肉很难满足日常活动的需要。这样的肌无力还会导致骨骼和脊柱的变形，进而导致呼吸方面的问题和进一步的身体功能丧失。
依据患者的发病时间及所能达到的最大运动功能，SMA通常被分为1、2、3、4四个类型。但需要注意的是，每个SMA患者的病程可能都会有所差异。一般SMA不被视作为一种进行性疾病，但随着肌肉的不断弱化，患者典型的表现就是逐渐丧失（各种身体）功能。这一过程可能是渐进式的，也可能在生长突增阶段或疾病期间更为明显。至于为何不同患者的肌肉弱化和身体功能丧失速度不尽相同，目前仍然还难以解释。尽管通常的趋势是随着患者年龄增长，他们的身体功能会逐渐丧失，但研究人员也观察到有的患者在相当长的时间内，经常有数年之久，身体功能会保持稳定。
SMA的遗传
最常见的SMA是由5号染色体上的SMN1（Survival Motor Neuron运动神经元存活)基因缺失或变异所引起，因此也被称作5q型SMA。
5q型SMA属于常染色体隐性遗传病，即患儿父母双方都是致病基因携带者，孩子才会患病。但身为携带者的父母不会发病，也不会有任何SMA疾病症状。
SMA在新生儿中发病率为1/6000-1/10000，常规人群中，约每40-50人就有1个是SMA致病基因携带者。父母同为携带者时，每次怀孕孩子都有：
25%的几率会是SMA患者
50%的几率会是SMA致病基因携带者（无症状）
25%的几率健康
1型
1型SMA患儿通常在6个月内发病，头控能力较差，无法达到与发育相对称的运动功能。他们的典型特征就是无法独坐，需要依靠推车或轮椅。吞咽和喂养会变得困难，由于难以避免误吸（将分泌物或食物吸入肺内引起窒息），最后孩子会丧失安全吞咽的能力。最终，他们还可能需要借助饲管摄取流质食物来补充营养。不同的家庭对此有不同的看法，可以就是否使用饲管做出自己个人化的决定。若选择使用饲管，那么可能需要在孩子吞咽变得困难之前就进行放置，然而具体放置的时间也是一个个人化的选择。
1型SMA患儿会出现呼吸肌（帮助扩张胸廓让肺内充满空气的肌肉）无力的情况。他们的胸廓较正常情况要小，主要依靠腹部膈肌进行呼吸（腹式呼吸），因此肺部不能得到充分的发育，咳嗽会变得非常微弱。睡眠中肺内可能也难以吸入足够的空气，最终白天醒着时也会出现这样的问题。很多1型患者会需要使用呼吸机来帮助呼吸，同样，这也取决于不同家庭各自的选择。肌肉无力还会导致脊柱的问题（侧弯）和髋部的问题（脱臼），进而造成更多的身体功能丧失。
2型
2型SMA患者通常在6-18个月发病。他们具有一系列的运动能力，但运动功能指标滞后。典型特征就是可以独坐，但有些孩子需要帮助才能进入坐姿。在支具或外力的辅助下，他们可能可以站立，但是无法独立行走，需要借助轮椅来移动。2型SMA患儿通常不会出现吞咽方面的问题，但不同的孩子之间却会存在个体差异。有些患者可能无法自行摄入足够的食物以维持正常的体重和生长所需，这时若家人认为是最佳选择，可能就需要使用饲管来进行喂养。2型患儿同样也可能出现呼吸肌无力，咳嗽困难的情况。其中一些可能需要在夜间使用呼吸机来帮助改善通气。肌肉无力同样会导致脊柱（侧弯）和髋部（脱臼）的问题，进而造成更多的身体功能丧失。较严重的脊柱侧弯可以使用支具（固定背心）应对，有些情况则可以通过手术进行治疗。
3型
3型SMA通常18个月后发病，患者可以独自站立并行走，但随着病程的发展，某个时候行走就会出现困难。早期所应该达到的运动指标都正常，然而，一旦开始行走他们就会经常摔倒，俯身或坐在地上难以站起，可能也无法奔跑。3型SMA患者手指伸出后会有细微的颤动，但舌部肌肉震颤的情况较罕见。喂食和吞咽的问题在他们童年期间并不常见。有些患者可能会在童年、青年甚至成年时丧失行走能力，但这经常都和他们身体的快速发育或其它疾病有关。
4型（成年发病）
成年型患者的症状通常始于35岁后。SMA很少于18-30岁之间发病。成年型SMA较其它类型要少见得多，被定义为要18岁后才出现无力的症状，但大多数报道的4型病例都是在35岁后发病。其典型特征是发病隐匿，病情发展非常缓慢。延髓所控制的肌肉，即用于吞咽和呼吸的肌肉很少受到侵害。
SMA患者的身体功能通常会随着时间的推移而丧失，这在他们身体快速发育或患病期间显得较为突出，但基于目前的研究这种现象还无法解释。尽管随着年龄增长患者身体功能的丧失是普遍的趋势，但据观察他们在较长的时间段内（常会有数年之久）身体功能会非常稳定。
SMA的诊断
SMA患者的诊断主要通过验血检测SMN1基因是否存在，并配合体检及了解家族病史来进行。
正常情况下，人体内拥有两个分别被称为SMN1和SMN2的基因。约95％的5q型SMA患者为两个SMN1基因拷贝都缺失（纯合缺失）所致，而另外约5%为一个SMN1基因缺失，另一个发生了微小变异所致。
SMN2是SMN1的备份基因，两者几乎完全相同。SMN2的拷贝数与SMA患者表型严重程度有很大关系，但我们不能仅据此来推测患者属于第几型。SMA的分型通常需要经过临床检查，评估孩子肌肉无力的程度以及所能达到的主要运动功能指标（比如独自坐稳或行走）后才能确定。
偶尔，医生也会要求进行肌活检或肌电图检查。自从血液基因检测开始应用之后，肌活检几乎就不再使用了，除非血液DNA检测结果为阴性。
肌电图能够检测肌肉电活动的情况。有时，这项检测会被用于鉴别与SMA类似的其它神经或肌肉疾病。
预后
研究人员已经确定，SMN蛋白主要依靠SMN1基因来制造。而SMN1基因的缺失或变异正是导致SMA的原因所在。不过，人体内还有另外一个与SMN1类似的被称为SMN2的基因，只是它无法像SMN1那样制造足够多正常的蛋白。确定预后的一种方法就是看患者SMN2基因拷贝数有多少。数量越多的话，其制造的SMN蛋白也就会越多，更多的运动神经元才更有可能保持健康。只有1个或2个SMN2拷贝的患者通常SMA的症状表现得最为严重，而拥有3个或更多SMN2拷贝数的患者症状通常都会较轻一些。
每一型SMA患者之间都会存在个体差异，所以当需要考虑个人护理问题的时候，这一点应当加以注意。
抚养SMA患儿与抚养其他孩子不应该有什么不同。应尽可能做符合其年龄段的事情。往往这会意味着要进行一些让孩子能够适应的调整。但非常重要的一点就是要帮助他们达到自身最大的潜能。
1型（及某些2型）
大部分1型SMA患儿获得诊断时都还是婴儿，所以在协助他们身体、情感及认知的发展上我们可以做很多事情。用气球和羽毛当作玩具可以很好地刺激他们，让他们获得一种独立感和成就感。伸手够物的游戏对孩子很有帮助，常在物理或作业治疗中被使用。不论孩子多小，来自持证物理或作业治疗师的相关指导和建议都很重要。他们还可以推荐适合的坐姿系统，在保证舒适和最佳运动性的前提下为孩子提供最大的帮助。
由于水的浮力可以让孩子进行在岸上无法完成的上肢和下肢活动，所以水疗对他们来说是很有帮助的。不过要确保水温至少有32℃，而且孩子的头部始终在水面上。您必须时刻看护，避免孩子呛水。
吞咽有困难的SMA患儿吃东西时会有将异物吸入肺部的危险。有时他们还可能将自己口腔内的分泌物吸入肺中。孩子进食时可能会被呛到，而且随着吞咽困难的加重，他们的体重也可能会下降。这时也许就需要辅助喂养了，下面是两个可供选择的方法：
1.鼻胃管（NG-Tube）：一根通过鼻腔直接放入胃中的管子
2.胃造瘘管（G-Tube）：一根通过外科手术穿过腹部皮肤直接放置入胃中的管子
因为1型SMA患儿咳嗽困难，所以联系一位呼吸治疗师是非常重要的，他能教您如何给孩子进行胸腔理疗（CPT）。CPT是一种通过调整身体姿势，拍打胸廓帮助松动肺内分泌物来清除淤积在肺内黏液的方法。唾液停留在鼻咽处就会造成轻微的咕噜声。通常这些黏液或分泌物需要借助吸痰设备来清除。吹口哨或吹泡泡可以促进改善孩子呼吸肌的力量。
使用辅助咳痰设备对SMA患者很有帮助。咳痰机可以使用正向压力经气道由外至内将空气送入患者肺内使肺部膨胀起来，然后快速转为由内至外的反向压力，将肺内的空气抽出来。这种快速的压力转变可以产生很大的呼气气流，从而模拟出咳嗽的效果。这种被称为“机械式充气－排气”的技术避免了清理肺内分泌物时对气道的伤害。此设备无需借助侵入式器械和方法就可以提高患者的舒适度和生活质量。成功使用咳痰机的患儿年龄最小的只有4个月大。
使用脉搏血氧仪测量血液中的氧饱和度就可以对患者是否存在呼吸困难进行监测。将一个带有红灯和传感器的夹子或胶带固定在患者的手指或脚趾上就可以测量氧饱和度了。1型SMA患儿睡觉时往往都需要给予呼吸支持。有些孩子，尤其是在感冒期间，会需要更多的呼吸支持。BiPAP呼吸机是SMA患者首先的支持设备。
BiPAP（双水平气道正压通气）呼吸机配合鼻罩或口鼻罩使用，当患者吸气时，可以将更多的空气送入他们的肺中，使其肺部充盈的程度较自主呼吸时更高。而呼气时，BiPAP会降低压力，患者肺内的空气就会被动地排出。BiPAP呼吸机可以同步侦测到患者何时吸气和呼气，还可以设定呼吸频率以保证每分钟为患者提供一个最低次数的呼吸。患者呼吸的次数可以高于所设定的频率，BiPAP将会适时地提供更多次数的呼吸。SMA患者一定不能使用CPAP（持续气道正压通气）。
具体事宜，请向医生或呼吸治疗师进行咨询。
2型（及某些3型）
尽早让孩子直立起来非常重要。站立对于他们的发育很重要。这可以让他们获得更好的呼吸和肠胃功能，也可以促进他们的运动能力。为了让孩子能够直立起来，父母首先要持支持的态度。
挑选适合的辅助站立设备有几个选择可以考虑。
首先就是站立架和/或站立行走架。如果需要更多的活动性和独立性的话，可站立式轮椅会比较理想，最小13个月大的孩子都可以使用。另外，支具也是一种选择。重心移动式步行矫形器（RGO's）和承重式膝踝足矫形器（KAFO's）被发现对于2型患儿都会有所帮助，那些使用的孩子都能够走上几步。使用合适的辅助器械或带支具的行走设备是非常重要的，在治疗师的指导下应当尝试各种不同的选择。
使用轻便的手动轮椅可能会令SMA患儿兴奋不已。这让他们借助自身的力量就能获得独立，进行移动并尝试“冒险之旅”。然而家长需要明白的一点是，孩子要获得真正的独立和移动性还是需要使用电动轮椅。
到了一定的时候，基本上所有1型和2型以及一些3型的患儿都会出现脊柱侧弯的情况。该如何应对主要要视侧弯的严重程度而定。由于脊柱侧弯会限制患者的呼吸和肺部功能，所以应当尽早采取防范措施。应对的选择包括：量身定做座位系统、添加座位辅助装置和配带矫形背心。再往后可能就需要考虑进行脊柱融合手术了。
如果您的孩子经常感冒，咳嗽困难，您可能会想要了解辅助咳嗽设备的有关情况。在前面1型患者的部分，您可以看到咳痰机的详细介绍。
对于任何一个处在生长发育阶段的孩子来说，饮食都是非常重要的。您孩子的饮食需要给予精心的照顾。身体超重会让他们移动更加困难。就此与您的医生和营养师保持沟通非常重要。
3型
由于3型患儿在一定的时间范围内能够独立行走，所以对他们进行观察非常的重要，这样可以尽早发现他们所遇到的困难。他们可能需要使用助行器或支具，稍远的距离则可以考虑轻便的手动轮椅、电动车或其它机动设备。这些应当向物理及作业治疗师进行咨询，此外他们的饮食也同样需要加以注意。
4型（成人型）
作为成人，您能够明白自身的疾病及由此所带来的限制。您应当与医生，物理及作业治疗师合作共同制定最适合您的治疗计划。同1、2、3型患者一样，饮食及营养也是您保持良好状态的重要因素。
SMA的预防
随近年来SMA基因检测技术的不断发展，通过携带者筛查及产前诊断已经可以较有效地实现SMA新发病例的阻断。SMA属于常染色体隐性遗传病，只有当父母都是携带者时，才会生下患儿。因此，携带者可能在家族中已长期存在而没有家族史。如果您的家族中出现了明确诊断为SMA的患者，既先证者，那家族中的成员就都属于SMA携带者的高危人群。建议有婚育计划的家族成员一定要去医院接受遗传咨询，在医生指导下进行SMA携带者筛查（类似常规血检的一项简单抽血检测），及后续必要情况下的产前诊断（12-14周绒毛穿刺或18-22周羊水穿刺），即可最大程度实现新发病例的阻断。
SMA的治疗
目前国际上已有三种SMA治疗药物获批，分别为渤健公司的鞘内注射药物Spinraza（诺西那生钠注射液），诺华基因治疗公司的一次性给药基因药物Zolgensma，以及罗氏制药的口服小分子药物Evrysdi。其中诺西那生钠注射液已于2019年2月在国内获批，Evrysdi预计也将于2021年国内获批。根据相关临床试验数据及真实世界的实践运用，这三款药物都具有帮助SMA患者稳定病情，不同程度改善运动及身体功能的积极效果。
非5q型SMA
还有其它一些类型的SMA不是由SMN1基因的变异所致，它们就被称为非5q型SMA，即它们的致病基因并不位于5号染色体的SMN区域。和5q型SMA类似，非5q型SMA的患儿也会很早就出现肌肉无力的症状，但会有一些不同之处，其中包括是远端肌肉而非近端肌肉无力、较早出现的远端关节挛缩、隔肌麻痹伴随较早出现的呼吸衰竭及小脑变性等。有些非5q型SMA可以通过DNA测试检出，但有些由于相关基因尚未确定仍然无法检出。下表所列出的就是一些非5q型SMA。
有一些非5q型SMA的缺陷基因已经被确定，相关家庭成员现在已经可以接受直接的基因变异分析了。但是，仍然还有一些非5q型SMA的致病基因和变异未被确定。尽管如此，医生仍然可以通过遗传连锁分析来确认非5q型SMA的诊断及有关家庭成员是否是携带者。目前正在进行的研究最终将确定这些疾病的致病变异。
